申请号:
申 请 人 信 息 |
公民 |
姓 名* |
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工作单位* |
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证件名称* |
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证件号码* |
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联系电话* |
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传 真 |
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电子邮箱* |
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联系地址及邮政编码* |
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法人/其他组织 |
名 称* |
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组织机构代码* |
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法人代表* |
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联系人姓名* |
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联系人电话* |
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传 真 |
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电子邮箱* |
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联系地址及邮政编码* |
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所需信息情况 |
信息索取号或文号 |
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所需信息的内容描述* |
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所需信息的用途* |
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所需信息的指定提供方式*(单选) □ 纸质文件 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 |
获取信息的方式*(单选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 |
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特别声明:本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。 申请人签名*(盖章):
年 月 日 |
说明:“*”标注项为必填项。